Form – nutrimedica.sk

Meno

Priezvvisko

Telefón

E-mail

Zdravotný stav

1. Máte diagnostikovanú cukrovku 1. typu?

Áno Nie

2. Máte diagnostikovaný prediabetes (nábeh na cukrovku)?

Áno Nie

3. Máte zvýšenú hladinu krvného cukru? (nad 5,6mmol/l)

Áno Nie

4. Máte diagnostikovanú cukrovku 2. typu?

Áno Nie

5. Užívate statíny/fibráty (lieky na tuky v krvi) ?

Áno Nie

6. Máte zvýšený cholesterol?

Áno Nie Neviem

7. Máte zvýšené triacylglyceroly?

Áno Nie Neviem

8. Užívate lieky na vysoký krvný tlak?

Áno Nie

9. Prekonali ste infarkt, mŕtvicu alebo iné kardiovaskulárne ochorenie?

Áno Nie

10. Prekonal/a ste transplantáciu a teraz užívate imunosupresíva?

Áno Nie

11. Prekonal / a ste transplantáciu obličiek pripadne máte ochorenie obličiek?

Áno Nie

12. Prekonali ste onkologické ochorenie pripadne ste v akútnej fáze ochorenia?

Áno Nie

13. Máte zvýšenú hladinu kyseliny močovej pripadne mate dnu?

Áno Nie

14. Uživate lieky na zníženie kyseliny močovej?

Áno Nie

15.Máte ochorenie štítnej žľazy?

Áno Nie

16. Máte zvýšené pečeňové testy? (ALT, AST, ALP a/alebo GGT)?

Áno Nie Neviem

17. Užívate lieky na riedenie krvi?

Áno Nie

18. Máte ulceróznu kolitídu, crohnovu chorobu alebo SIBO?

Áno Nie

19. Mávate pálenie záhy pripadne reflux?

Áno pálenie Áno reflux Áno oboje Nie

20. Máte akné/ekzém?

Áno Nie

21. Užívate lieky?

Áno Nie

22. Vypíšte názvy liekov aké užívate a ich dávkovanie

23. Obsahuje niektorý liek metotrexát (liek na potlačenie imunitného systému, liečba rakoviny, autoimunitných chorôb, mimomaternicové tehotenstvo, na vyvolanie potratu)?

Áno Nie

24. Máte stanovenú špeciálnu diétu od lekára?

25. Vypíšte iné zdravotné potiaže aké máte

Životný štýl

26. Máte za sebou rôzne diéty? Ak áno vypíšte aké a s akým výsledkom

27. Bývate unavený?

Áno Nie

28. Máte nekvalitný spánok, trpíte nespavosťou?

Áno Nie

29. O koľkej chodíte späť a kedy vstávate?

30. Trpite tráviacimi ťažkosťami ako hnačky, zápchy, bolesti brucha alebo žalúdka?

31. Ste tehotná alebo v šestonedelí?

Áno Nie

32. Kojíte?

Áno Nie

33. Boli ste niekedy tehotná?

Áno Nie

34. Plánujete otehotnieť?

Áno Nie

35. Užívate antikoncepciu?

Áno Nie

36. Ste v menopauze?

Áno Nie

37. Máte pravidelný cyklus?

Áno Nie

Rodinná anamnéza

38. Mali / majú Vaši rodičia, súrodenci alebo starí rodičia cukrovku 2. typu?

Áno Nie Neviem

39. Prekonal niekto z vašich rodičov, súrodencov alebo starých rodičov infarkt alebo mŕtvicu?

Áno Nie Neviem

40. Mali / majú vaši rodičia, súrodenci alebo starí rodičia vysoký cholesterol?

Áno Nie Neviem

41. Mali / majú vaši rodičia, súrodenci alebo starí rodičia obezitu / nadváhu?

Áno Nie Neviem

42. Mali / majú vaši rodičia, súrodenci alebo starí rodičia nádorové ochorenia?

Áno Nie Neviem

43. Mali / majú vaši rodičia, súrodenci alebo starí rodičia tromboembolickú (upchávanie ciev) chorobu?

Áno Nie Neviem

44. Vyskytuje / vyskytovalo sa u Vašich rodičov, súrodencov alebo starých rodičov upchávanie ciev dolných končatín?

Áno Nie Neviem

45. Lieči sa niekto aktuálne v rodine na kardiovaskulárny systém?

Áno Nie Neviem

Alergie, intolerancie a chute

46. Máte intoleranciu na laktózu pripadne alergiu na kravskú bielkovinu?

Áno intoleranciu Áno alergiu Nie Neviem

47. Máte ťažkosti po konzumácii mlieka?

Áno Nie

48. Má laktózovú intoleranciu pripadne alergiu na mlieko niekto vo vašej rodine?

Áno Nie

49. Máte celiakiu?

Áno Nie

50. Má niekto vo vašej rodine celiakiu?

Áno Nie

51. Ak máte intoleranciu na iné potraviny prosím vypíšte o aké konkrétne ide

52. Ak máte alergiu na iné potraviny prosím vypíšte o aké konkrétne ide

53. Ste vegán/ka?

Áno Nie

54. Ste vegetarián/ka?

Áno Nie

55. Jete mäso aspoň 4x v týždni?

Áno Nie

56. Jete ryby?

Áno Nie Občas

57. Jete minimálne 1x v týždni vajcia, pripadne jedlá z nich (nátierka)?

Áno Nie

58. Jete minimálne 3x v týždni mliečne produkty?

Áno Nie

59. Máte chute na sladké?

Áno Nie

60. Vypíšte potraviny/ingrediencie ktoré nechcete mať v jedálničku a nechutia vám.

Denný režim

61. Čo obvykle raňajkujete?

62. Čo mávate na desiatu?

63. Čo mávate na obed?

64. Čo mávate na olovrant?

65. Čo mávate na večeru?

66. Bývate hladný/a?

Áno Nie

67. Jedávate večer nejaké pochutiny (tyčinky, čipsy, orechy, čokoláda a i.)?

Áno Nie

68. Aký máte pitný režim? Koľko vypijete tekutín počas dňa?

69. Čo tvorí váš pitný režim?

70. Koľko káv denne vypijete a akú kávu pijete?

71. Pijete alkohol minimálne 2x v týždni?

Áno Nie

72. Máte sedavú prácu?

Áno Nie

73. Pracujete na smeny?

Áno Nie

74. Stihate v práci jesť pravidelne?

Áno Nie

75. Ako často a akú pohybovú aktivitu mate?

Áno Nie Neviem

76. Máte stres?

Áno pociťujem zvýšený stres Mám stres bežný Nie nemám stres

Denný režim

77. V ktorých partiách tela pozorujete priberanie?

Stehná Brucho Zadok

78. Keď schudnete v ktorých častiach tela sa to prejaví ako prvé?

Súmerne Brucho Zadok

79. Máte celulitídu?

Áno viditeľnú Áno iba pri stlačení kože Nie

80. Máte kŕče v nohách?

Áno Nie

81. Máte bolesti nôh?

Áno Nie

82. Máte opuchy nôh?

Áno Nie

83. Máte kŕčové žily?

Áno Nie Metličky

Je niečo čo v dotazníku nezaznelo a mal by to váš poradca pre výživu vedieť?

Máte otázku? Neváhajte nás kontaktovať...

Naša misia je jednoduchá: pomáhame vám dosiahnuť vaše zdravotné a výživové ciele prostredníctvom odborného a individuálneho prístupu.

Adresa:

Europeum BLOK B
Suché mýto 1
81101 Bratislava

Kontakty

info@nutrimedica.sk
+421 908 693 186

Naše Špecializácie:

Kardiovaskulárne ochorenia
Diabetes
Tráviace ťažkosti
Alergie a intolerancie
Tehotné a dojčiace ženy
Chudnutie

2025 Všetky práva vyhradené. Stránku vytvoril web-star.sk | Administrácia

Naša misia je jednoduchá: pomáhame vám dosiahnuť vaše zdravotné a výživové ciele prostredníctvom odborného a individuálneho prístupu.

Formulár

Máte otázku? Neváhajte nás kontaktovať...

Adresa:

Kontakty

Naše Špecializácie:

Navigácia